4级截骨术的矫形技巧及并发症，一文全总结！

作者：杨操  华中科技大学同济医学院附属协和医院

编辑：王自强  南阳市中心医院骨科

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脊柱畸形是一类脊柱结构异常的疾病，严重的脊柱畸形会导致正常的活动及功能受到影响，严重时会挤压相应节段的脊髓，导致严重的疼痛以及瘫痪。

对于我国国情来说，这种严重的脊柱畸形（图1）并不少见，主要原因包括早期的经济困难以及当地的治疗条件有限，儿童时期未及时治疗，到了成人出现这种严重的脊柱畸形。

这种成人脊柱畸形角度大，而且僵硬，需要进行复杂的矫形手术，如果这时采用传统的脊柱全椎切除，做后路的矫形固定，不仅风险大，术后愈合困难，而且易导致手术失败。所以，在面对严重的脊柱畸形时，采用4级截骨术可以相对降低风险，且有利于后期融合。

本篇内容就是来自华中科技大学同济医学院协和医院的杨操教授，他分享了4级截骨矫形治疗成人重度脊柱侧凸畸形的经验，让我们来一起学习。

图1 成人脊柱侧凸畸形

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脊柱矫形失败病例汇报

首先来看这样一例脊柱后凸畸形病例（图2），可以看到患者的脊柱折叠非常严重，在进行脊柱侧凸畸形PVCR（图3）手术的1年半随访时，内固定失败（图4）。对于这种严重的脊柱侧凸畸形，进行PVCR手术风险很高，而且在手术后的骨质的愈合也比较困难，很容易出现内固定的失败。

图2 脊柱畸形患者病例

图3 PVCR手术

图4 内固定失败

脊柱6级截骨程度对比

回顾脊柱的6级截骨（图5），可以看到从4级截骨到6级截骨，均已把脊柱的前柱、中柱和后柱完全截断，相对于1-3级截骨，其矫形的力度是比较高的。而4级截骨相对于5级和6级截骨，截骨的程度比较小，所以损伤比较小。我们可以说，4级截骨基本上可以达到5级和6级截骨的矫形效果，而且相对5级和6级截骨来说，风险要小一点。4级截骨（图6）之后头尾端椎体之间的间隙较小，可以直接对接，这有利于脊柱后期的融合。

图5 脊柱的6级截骨

4级截骨病例分享

这是一例多发椎管内囊肿伴脊柱侧凸畸形的22岁男性患者，术前资料（图6-7）显示患者存在严重的脊柱畸形，有很明显的角状后凸畸形，杨操教授采用4级截骨技术，取得了良好的矫形效果（图8）。

图6 术前X线

图7 术前查体及核磁

图8 4级截骨术后随访

悬臂梁技术介绍

悬臂梁技术是做PVCR常用的技术，悬臂梁的一端是固定的，另一端为自由端，通过置入螺钉，将两端的椎体相连接。但是这不符合现实中的脊柱侧凸畸形特点，比较适用于患者的上下脊柱生理弯曲接近正常的矫形。

图9 悬臂梁技术

临时固定棒

临时固定棒技术（图10）是在置钉之后使用额外的固定棒从两端交替进行矫形复位，使复位变得安全可控制。

图10 临时固定棒技术

对于这种比较严重的脊柱侧后凸畸形，上下的畸形比较重，而且顶椎比较僵硬，上下的畸形也僵硬，采用传统的悬臂梁技术，在复位固定过程很容发生断端间的移位。而采用临时固定棒，只能进行临时的矫正，所以将这两种技术结合，才是目前比较常用的方法。对于这种严重的僵硬性脊柱侧凸畸形，采用临时固定棒结合悬臂梁技术，能够解决手术中的矫形困难问题，同时减少神经并发症。

临时固定棒技术结合悬臂梁技术的4级截骨病例汇报

下图为一例重度脊柱侧凸畸形病例图（图11-13），术中具体操作为：首先在顶锥区域进行4级截骨，再使用临时固定棒在顶锥区域进行矫形，矫形之后保留凹侧的固定棒，并在凸侧使用长棒，通过悬臂梁技术将侧凸进行校正复位。这种方法能够增加矫形的力度，并且能够降低椎体断端之间的移位。

图11 术前资料

图12 术中矫形

图13 矫形后1年随访

并发症

1.脑脊液漏脑脊液漏是截骨过程中很容易出现的并发症，导致脑脊液漏的主要原因是术中神经根的牵拉。一般来说，当畸形比较重，畸形椎体周围的的神经根比较细，在截骨中牵拉神经根时，可能导致相连的硬膜撕裂，出现脑脊液漏。
为了防止脑脊液漏的发生，术中需要结扎部分神经根。如果发生脑脊液漏，需要进行延长引流管留置时间等处理措施。
2.胸膜破裂大部分的脊柱矫形是在胸椎部位进行的，在剥离肋骨及剥离椎体两侧软组织时，导致胸膜破裂。其常见处理措施是胸腔闭式引流。
3.肠梗阻当严重的脊柱侧凸畸形矫形程度比较大时，会干扰肠系膜上动脉，引起肠系膜上动脉综合征，导致肠道缺血，出现肠梗阻，对于这种情况，需要进行持续的胃肠减压。

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总结

4级截骨矫形治疗成人僵硬型脊柱侧后凸畸形可以到达很好的矫形效果，而且风险比5级、6级截骨矫形低，结合手术技术的改进如临时固定棒以及悬臂梁技术等，可以进一步降低手术并发症。尽管如此，术中仍需要严密的神经监测，精细操作，术后密切观察，及时处理并发症，从而保证获得满意的临床效果。

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